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El fraude en el seguro en 2015 ¿Es incontenible o podemos mejorar?

El fraude en el seguro en 2015 ¿Es incontenible o podemos mejorar?

 Enrique GonzálezEscribe: Enrique González, miembro de Community of Insurance

Ya empieza a ser un clásico, en el mercado español de seguros. AXA SEGUROS presento el pasado lunes el III Mapa AXA del Fraude en España, en el que se analizan y detallan por ramos, para el ejercicio 2015, los resultados de Lucha contra el Fraude en seguros.

Su director, D. Arturo López Linares relata unas cifras que son, ya solo para esta entidad, un síntoma claro de que eso que en el sector publico se llama corrupción, es algo que ocupa poco a poco todas las capas de la sociedad civil española.

Hasta hace poco, eso del fraude, era cosa de escaquear ingresos a la hacienda pública, los que tenían esa posibilidad; lastrar el peso o el volumen en las unidades de medida, que practicaban en los comercios que posibilitaban estas acciones, en la primera mitad del pasado siglo.

Como en el resto de las actividades de cosas de dineros de este mundo, los amigos de apropiarse de lo ajeno, descubrieron las posibilidades que el seguro les ofrecía. Como es lógico, no desperdiciaron la ocasión y poco a poco van mejorando la técnica, evolucionando y mejorando sus resultados.

Solo en AXA ESPAÑA, de los 1,2 millones de declaraciones de siniestros y al análisis de solo 50.000 de los siniestros declarados estimados sospechosos de fraude, 17.500 de ellos fueron considerados fraude. Supone que 1,3% de su clientela, con una declaración de siniestro, ha intentado apropiarse de 64 millones de euros, con siniestros falsos, que si bien pueden haber ocurrido en realidad, no eran objeto de cobertura de las pólizas que tenían suscritas estos clientes.

Los valores actuales del fraude detectado, en lo que refiere a datos estadísticos ha bajado un 1,5%, pero es una reducción engañosa; pues considerando la reducción del número de siniestros la realidad es que se ha producido un aumento a nivel nacional del orden del 7%. El fraude en daños corporales creció el 15%.. Estimándose que el fraude a nivel nacional alcanzo el 1,37% en 2015, frente al 1,12% de 2014.

El número de casos es para sonrojarse,17.500 intentos de fraude detectados, solo por AXA entre sus clientes. Quien quiera avergonzarse por la falta de valores de los ciudadanos que practican estas aficiones, no tiene más que aplicar este porcentaje al número total de siniestros declarados España en todos los aseguradores. Después de buscar esta cifra y tras este ejercicio, si quiere uno enfurecerse no tiene más que mirar lo que creció el importe de su prima de seguro y tratar de inferir lo que de esa subida le corresponde pagar por la graciosa afición de estos amigos del fraude.

Las cifras y la distribución por ramos dan luz a la evolución y al cambio de la sistemática. Es el ramo de auto, daños materiales, con el 80%, el líder del volumen de fraude en número de casos, pero no en lo económico, aquí, son los daños corporales los que concentran el 60% del  volumen económico del fraude detectado.

La geografía también da su propio mapa de fraude, si obviamos al escandalosa cifra porcentual de Ceuta con un 6,30% de fraude, canta mucho pero no es trascendente, tampoco Melilla con su 2.55%. Pero si nos fijamos en el resto de las Comunidades Autónomas, el orden geográfico del fraude es disperso; Asturias con el 2,17%, Andalucía con el 2.11% y Cantabria con el 2%. Los menos defraudadores Madrid con el 0,55% y País Vasco con el 0.99%.

Las tramas organizadas aumentan su actividad, parece que ya han multiplicado por 10 sus acciones respecto del pasado ejercicio. Me temo que esta  no ha hecho más que empezar, tal como vislumbraba ya en mi artículo sobre esto mismo en 2015.

La novedad es que el peso del fraude en auto está bajando, para dar más relevancia a los otros ramos. Con los seguros del hogar, parece que se intenta la renovación tecnológica electrónica por la vía del fraude,

La inversión en detección del fraude pasa por herramientas que permitan el tratamiento masivo de datos; la delincuencia se sofistica y  tecnifica. Si los aseguradores no les ganan la mano tecnológica a los defraudadores, no podrán ganar la batalla del fraude y lo pagaremos todos.

El AXA afirmó que los casos detectados de fraude en 2015, permitieron ahorros del 5% en auto y del 6% en industrias.

Desde mi opinión,  hay que destacar la poca referencia al negocio de vida en materia de fraude. Queramos o no, el seguro de vida maneja un patrimonio muy importante y,  es evidente que también el fraude en este ramo tiene que ser importante; pero parece que no se vigila como en auto; eso que las cuantías pueden ser importantes.

Se bien de las serias dificultades en materia de siniestros, donde el fraude no existe si no hay dolo, y lo peor del dolo es que hay que acreditarlo probándolo ante un juez: es bastante difícil hacer esto cuando el sujeto objeto de la prestación esta muerto o invalido; mas si se considera que, el supuesto dolo, se presenta por la otra parte como omisión involuntaria, y además la póliza tiene más de un año de antigüedad, lo que hace inexpugnable la declaración. El artículo 89 de la Ley de Contrato de seguro es un derecho insuperable si no se acredita el dolo.

Ni que decir tiene la cara de alucinado que se le queda a uno cuando además el supuesto dolo, es solo  la  omisión del intermediario que o bien no preguntó, o no cumplimentó el cuestionario de salud;  o incluso peor, no se firmo y para cumplimentar el tramite alguien, que no era el tomador y asegurado, se limito a poner un garabato simulando una firma.

Por todo ello, el fraude en siniestros vida es cuando menos complejo de probar, salvo casos muy burdos, como el que refirió el Director de Lucha contra el Fraude de AXA, de simulación de asegurado vivo a la fecha de efecto con declaración posterior de siniestro.

Pero en vida hay mucho más que siniestros, están los anticipos sobre pólizas, los rescates parciales y totales, los pagos por capitales vencidos, los pagos de rentas vitalicias y temporales. Son estos los que se llevan la cifra cuantiosa de los pagos y en estos con seguridad absoluta, también hay fraude.

Es fácil simular o suplantar la  personalidad, del tomador, basta con cambiar el domicilio y una cuenta bancaria en la póliza y pedir un anticipo, el rescate, o el capital de termino. En los pagos de renta, hay pagos que se hacen con el rentista ya fallecido, pues alguien olvidó comunicar el fallecimiento.

Después de preguntar sobre esta cuestión, AXA manifestó un fraude en pagos indebido por rescates y términos de 4.4 millones de euros.

Pensemos que la mayoría de la documentación que se requiere y maneja para pagos en ramos de vida se recibe por vía de imagen, ya sea escaneada, o fotocopiada.  Ciertamente que todos estos documentos alguien los  ha visto en original y en teoría, se escanean o fotocopian para su envío rápido;  pero las malas prácticas terminan imponiéndose y al final todos ven solo documentación escaneada y fotocopiada y trabajan con ella. ¿ Hay algo que no se pueda manipular con un escáner o una fotocopiadora hoy? En mi opinión, este si es un campo en el que hay que cerrar bien el círculo; pues por desgracia el mundo del seguro no tiene practicas de pago como la banca. ¿Se imagina alguien a un banco pagando con un cheque escaneado o fotocopiado? ¡Tampoco hay que hacerlo en seguros!, por mucha prisa que tenga el cliente.

En el fraude en daños materiales y corporales tiene un impacto, es el importe defraudado, pero el fraude en pagos de seguro de vida, tiene un triple impacto; se paga al autor del fraude, se sigue debiendo al titular legal del derecho al cobro, que al reclamar su pago recibe la noticia de que ya ha cobrado y se siente engañado por el asegurador. Es mucho más caro y tiene muchísimo más impacto en la imagen del asegurador, y en sus cuentas.

Tenemos que hacerlo mejor, y con seguridad mejoraremos. A quien nos engañe, que nos engañaran, si pillemos al juzgado y a la yugular, que hay que defender el fuero, que no el huevo, cueste lo que cueste. De otro modo nos arrollaran los defraudadores  con seguridad.

Acerca del autor

Actuary, Life & Pensions Consultant. Partner Community of Insurance, compañía líder en comunicación y gestión del conocimiento del sector asegurador. Anteriormente, Director Vida Particulares de AXA del Grupo AXA en España. Anteriormente Director Técnico Administrativo de Vida de UAP Ibérica, S.A.. Subdirector de Groupe Victoire en España, Abeille Previsora Seguros Generales,S.A y Abeille Previsora Vida, S.A.; Asesor Actuarial de Nordstern Fine Art, S.A, Colonia Versicherun AG, Banque Indosuez, Banco Cooperativo y Caja Rural de Soria.Licenciado en Económicas y Actuario de Seguros, por Universidad Complutense de Madrid, Máster en Seguros Industriales por la Escuela de Organización de Madrid.

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