IWC19-01
IWC19-01
IWC19-01
El fraude se duplicará en la era digital

El fraude se duplicará en la era digital

IWC2018

Por el equipo de Shift Technology

Shift Technology presentará sus soluciones tecnológicas en Insurance World Challenges 18

Se espera que los casos de fraude en seguros se dupliquen con el aumento de la automatización

La detección de fraude siempre ha sido una parte importante de la gestión de los siniestros. Con la llegada inevitable de la automatización de siniestros, se volverá crítico.

A medida que las aseguradoras consideren el uso de bots de gestión de siniestros basados ​​en Inteligencia Artificial para tramitar siniestros directos de bajo costo, una preocupación natural sería el aumento en las posibilidades de fraude. En Shift Technology tomamos este riesgo muy en serio, ya que hemos construido un modelo de AI que está trabajando para automatizar los siniestros. Para examinar los impactos potenciales que la automatización de siniestros podría tener sobre las tasas de fraude exploremos Straight Through Processing (STP).

Lo que STP nos dice sobre la relación entre fraude y automatización

Muchas compañías de seguros han comenzado a configurar STP, también conocido como procesamiento “One-touch” o “Fast-track” para simplificar una parte significativa de su volumen de siniestros. Dichos procesos generalmente consisten en controladores que pagan siniestros directamente sin la participación de tramitadores de pérdidas y, a veces, incluso sin requerir facturas y cotizaciones. Típicamente, las aseguradoras aplicarían la lógica STP a los siniestros que caen dentro de un cierto umbral monetario, donde el pago sería menos costoso que el coste asociado al análisis de expertos. Algunos ejemplos concretos incluyen siniestros de equipaje por menos de $500USD dentro de las políticas de viaje y daños por agua por debajo de $1.500USD para el seguro de hogar.

A pesar de que todavía se requiere un toque humano, STP se puede ver como un primer paso importante hacia la automatización de siniestros más amplia. Y la forma en que STP agiliza el proceso de pago arroja luz sobre las formas en que la automatización de siniestros aumentará la tentación para que los consumidores se comporten de manera fraudulenta.

STP ya ha dado luz a nuevas tendencias de fraude

Con el desarrollo de STP, aquí en Shift Technology, hemos identificado dos tendencias emergentes de fraude. En primer lugar, los asegurados han estado presentando múltiples siniestros similares y completamente falsos, justo por debajo del umbral monetario STP establecido por sus políticas. Dentro de los datos de una de nuestras aseguradoras de viajes asociadas, hemos visto un aumento significativo en los asegurados que presentan siniestros por aproximadamente $400USD en los meses posteriores a la implementación de STP. Del mismo modo, descubrimos una oleada de titulares de pólizas falsificando múltiples daños de agua pequeños a través de varias políticas, cada una de las cuales proporciona descripciones casi idénticas en las declaraciones de siniestros. En segundo lugar, los titulares de pólizas con daños comienzan a exagerar los costes del reembolso hasta la cantidad umbral dada. Esto ha sido especialmente desarrollado por aquellos reparadores que conocen el número y alientan deliberadamente a los clientes a incrementar la gravedad de los daños. Una fuga normalmente valorada en $500USD podría cambiar a $1.500USD después del acuerdo entre las partes. Generalmente, el reparador ofrecerá sus servicios de forma gratuita o a un coste reducido si el tomador del seguro acepta el plan.

Ambos grupos han descubierto que si mantienen sus siniestros por debajo de $XUSD, la indemnización vendrá sin ninguna pregunta.

El atractivo de cometer fraude se ve agravado por el riesgo relativamente bajo de repercusiones legales. Si un asegurador decide investigar uno de estos siniestros, el titular de la póliza simplemente retira el siniestro, mientras que la aseguradora generalmente no emprenderá acciones legales por tan poco riesgo financiero.

Para combatir este fenómeno, algunas aseguradoras han decidido establecer algunas reglas básicas para limitar su exposición al riesgo, como un máximo de dos siniestros de STP por asegurado por año. Desafortunadamente, este tipo de regla es muy fácil de burlar para los defraudadores, ya que a menudo comunican el método a sus amigos y familiares que luego pueden hacer lo mismo en sus propias pólizas. Claramente, las aseguradoras no pueden permitirse dos siniestros fraudulentos por titular de póliza por año, pero este es un pronóstico legítimo, aunque sombrío para las aseguradoras que no se mantienen vigilantes ya que se vuelcan cada vez más hacia la automatización.

A través de los datos, hemos observado que cuando los defraudadores entienden las reglas que hay detrás de STP, como los umbrales o el número máximo de siniestros por año, el esquema de fraude generalmente se propaga como un reguero de pólvora entre los titulares de pólizas que desean ganar dinero. Sólo cuatro meses después de que una compañía de seguros estableciera STP para todos los siniestros por rotura de vidrios por debajo de 900€, vimos picos repentinos en la tasa de siniestros por rotura de cristales concentrados en grupos de comunidades a través de la zona de cobertura geográfica de las aseguradoras.

Es más probable que los esquemas de fraude se propaguen durante las catástrofes naturales para las cuales los siniestros asociados a menudo se tratan con STP. Los titulares de pólizas que intenten jugar con el sistema capitalizarán los recursos limitados de la aseguradora para enviar tramitadores de pérdidas. Durante una reciente inundación en Francia, detectamos un gran número de titulares de pólizas, que vivían claramente fuera de la zona de impacto, utilizando las fotos inundadas del sótano de sus amigos para montar siniestros fraudulentos.

Lo que podemos esperar con el aumento de la automatización de siniestros

Con la automatización de siniestros, el potencial de fraude se vuelve aún más peligroso. En base a nuestra investigación y experiencia, esperamos que los casos de fraude se dupliquen, al menos dependiendo de las salvaguardas que las aseguradoras hayan implementado cuando recurran a los bots para gestionar sus siniestros. Al pensar que puede ser más astuto que el bot, un asegurado podría sentirse más a gusto probando varias versiones diferentes de su declaración de siniestro, hasta que encuentre las circunstancias que justifiquen la cobertura.

Las aseguradoras deben ser muy cautelosas a medida que aplican conjuntos de reglas deterministas a sus bots de gestión de siniestros. Si el robot de gestión de siniestros está programado para procesar siniestros individualmente y no tiene la capacidad de detectar tendencias, una vez que un estafador logra descifrar el sistema, sabrá que puede repetir el proceso. El estafador inevitablemente compartirá información con su red, alentándolos a reclamar exactamente el mismo accidente, con circunstancias y documentos similares, sabiendo que el bot pagará.

Por estas razones, es crucial para un robot de gestión de siniestros integrar una poderosa y completa solución de detección de fraude con la inteligencia para comparar múltiples siniestros aparentemente no relacionados para detectar similitudes inusuales en circunstancias o facturas, y detectar tendencias estadísticamente improbables de siniestros para elevar la sospecha para la investigación humana.

La automatización de siniestros conlleva varios desafíos complejos, entre los cuales podemos citar: llegar a una estimación precisa de la cuantía del siniestro, mantener una buena relación con el cliente, comprender el contexto y el daño con la suficiente precisión para proponer un método de liquidación apropiado (pago de la factura, envío de un tramitador de pérdidas…) Mientras que los bots siempre tendrán el recurso de redirigir los siniestros a un tramitador humano a petición del cliente, es poco probable que los clientes notifiquen voluntariamente a las aseguradoras de las deficiencias de detección de fraude, permitiendo que el fraude corra desenfrenado y se produzcan millones de pérdidas antes de que la aseguradora se ponga al día.

Por lo tanto, el mayor desafío al que se enfrentan las aseguradoras que desean automatizar los siniestros es no producir un bot capaz de seguir los pasos como se podría esperar. Las aseguradoras deben protegerse ante todo de sus mayores vulnerabilidades mediante la integración de una combinación suficientemente robusta de herramientas de detección de fraude para salvaguardar los miles de millones en juego.

Acerca del autor

Somos una Empresa de comunicación y gestión del conocimiento asegurador en RED dirigida a las empresas y profesionales iberoamericanos, especializada en Comunicación Corporativa, Gestión del Conocimiento, Consultoría Estratégica y Eventos para la Industria Aseguradora.

Artículos relacionados

Dejar un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *

20 + 15 =