Lucha contra el Fraude en Seguros – República Argentina

Lucha contra el Fraude en Seguros – República Argentina

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Mariela Gallotti

Mariela Gallotti de Caram,

Por Mariela Lorena Gallotti

LinkedIn: https://ar.linkedin.com/in/marielagallotti

Twitter: @marielagdecaram

Si recurrimos al diccionario de la Real Academia Española, encontramos la siguiente definición de fraude: “engaño económico con la intención de conseguir un beneficio y con el cual alguien queda perjudicado”.

Más allá de las disgresiones morales y/o filosóficas que pudiera haber al respecto nos centraremos en dos temas fundamentales para prevenir y minimizar el fraude:

  • legislación existente y su aplicación de acuerdo a jurisprudencia
  • Acciones de cada aseguradora y del mercado asegurador en su conjunto para minimizarlo

Verá el lector que hablaremos en todo momento de minimizar el fraude y no de eliminarlo. Resulta ser que la ciencia anticorrupción ya ha demostrado que en ningún momento se puede eliminar la corrupción (en este caso sería el fraude).  Y aunque esto fuera posible resultaría anti económico por la cantidad de recursos a invertir en tal tarea.

El fraude cometido contra la aseguradora diremos básicamente que puede ser: externo, interno o MIX de ambos. 

Fraude externo: este caso se presenta cuando el que quiere engañar a la aseguradora es un asegurado. Ya sea empresa o particular.

Fraude interno: este caso se presenta cuando el sujeto que comete el fraude pertenece a la propia aseguradora, asesor de seguros, liquidador o prestador de la compañía de seguros.

MIX de ambos: connivencia entre actores internos y externos.

Desde el punto de vista del asegurado individual parecería ser el fraude la “avivada” para que la aseguradora indemnice un siniestro que no corresponde indemnizar o bien aumente ficticiamente la indemnización por un daño cubierto.

Según estudios de las aseguradoras, el fraude en seguros hoy ronda los siguientes porcentajes, según el ramo (expresado en monto total de siniestros indemnizados):

  • Automotor 40%
  • ART 30%
  • Vida 9%
  • Incendio 6%

Un ejemplo muy claro en lo que respecta a Fraude para el Ramo Seguro Automotor es la película argentina “Carancho”:

Click para ver trailer

Las aseguradoras operan en una actividad regulada, administrando fondos de terceros. Por eso el tema de control y PREVENCIÓN del fraude es una actividad de suma importancia que el Estado se ha preocupado en seguir de cerca.

Para ello, desde el año 2006, se estableció en República Argentina la obligatoriedad de la gerencia de Control Interno – en todas las aseguradoras.

En el artículo de esta misma autora sobre funcionamiento del mercado de seguros en República Argentina ya nos hemos referido a los organismos de control. A modo de recordatorio, diremos que son la SSN (Superintendencia de Seguros de la Nación) y SRT (Superintendencia de riesgos del trabajo)

Hoy en día las herramientas de TI (Tecnología de la información) facilitan la tarea y crean el marco adecuado para la colaboración entre las diferentes aseguradoras.

Ejemplos:

Existe el Sistema Orion (CESVI)  y controles de la SSN – IRIS. Sistema de control de fraudes, link:

Más los sistemas propios de cada aseguradoras, softwares para reconocer fotografías editadas (en el caso de siniestros de Autos, Agrícola, etc.)

¿Y por qué nos interesa estudiar la problemática del Fraude?

Si existe una gestión ineficiente del fraude entonces se prorratean pérdidas entre todos los asegurados, aumentando por ende los costos del seguro. 

El fraude y su problemática:

  • Extra costos para asegurados
  • Utiliza de manera innecesaria organismos del Estado en todos sus estamentos (Municipal, Provincial y Nacional).  Policía, bomberos, hospitales, ambulancias, etc.  Compiten en su utilización con los recursos destinados a la reparación de siniestros reales.
  • Pone en juego la transparencia y seriedad del mercado asegurador
  • Principales afectados: sectores más pobres y vulnerables de la sociedad (se prestan a amputaciones y mutilaciones de su cuerpo a cambio de una indemnización insignificativa o que muchas veces nunca llega incluso).  En la desesperación usan a estas personas.  Muchas de ellas no logran sobreponerse y terminan muriendo incluso.

Recomiendo especialmente la siguiente página web:

Cultura antifraude en la República antifraude

Allí se intercambian experiencias y las mejores prácticas para luchar contra el fraude en el sector asegurador.

En la República Argentina recientemente la SSN (Superintendencia de Seguros de la Nación) ha lanzado entre reaseguradoras y aseguradoras una encuesta para poder cuantificar el fraude en seguros.

Según detalla la Comunicación SSN 5493, 14 de octubre de 2016, Circular SSN MIX 741 “Encuesta a entidades aseguradoras y reaseguradoras (autoevaluación frente a la Resolución 38.477 y ejerciendo medición frente al fraude en los seguros)”.

Se trata de encuesta totalmente anónima, destinada al Responsable de Lucha contra el Fraude de la aseguradora.

Esperemos esto tenga resultados positivos.  Luchar contra el fraude es responsabilidad de todos.

Formulario de la Superintendencia de seguros para la lucha contra el fraude

Acerca del autor

Somos una Empresa de comunicación y gestión del conocimiento asegurador en RED dirigida a las empresas y profesionales iberoamericanos, especializada en Comunicación Corporativa, Gestión del Conocimiento, Consultoría Estratégica y Eventos para la Industria Aseguradora.

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